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Péritonite secondaire
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Gastroentérologie, pharmacologie, chirurgie digestive N. f. * péri : du grec peri {péri-}, autour de ; * tono : du grec tonos {ton(o)-, tonie, tonine}, tension ; * ite : du grec -itis , suffixe désignant, en médecine, une maladie inflammatoire. La péritonite est l'inflammation du péritoine et elle peut revêtir de très nombreuses formes en fonction de l'agent responsable et/ou de son étendue : localisée ou généralisée à toute la cavité péritonéale. C'est presque toujours une pathologie sévère qui requiert des soins intensifs, voire une intervention chirurgicale. Quelques exemples : Péritonite aiguë : pathologie grave qui est généralement due à la propagation d'une infection née au voisinage du péritoine, ou à la perforation de l'intestin avec dissémination rapide des germes. Parmi les causes fréquemment rencontrées : perforation d'un ulcère de l'estomac, perforation de l'appendice (péritonite appendiculaire), cholécystite (avec ou sans lithiase) et perforation de la vésicule biliaire, sigmoïdite (inflammation du dernier segment du côlon) et perforation. Les signes sont de violentes douleurs, des vomissements, de la fièvre, parfois même une occlusion intestinale qui nécessite une intervention chirurgicale en urgence. Péritonite aseptique : dans cette pathologie, il n'y a pas de développement bactérien. La péritonite aseptique est une inflammation du péritoine qui peut être due à un traitements par rayons (radiothérapie), à certaines substances chimiques (médicaments), entre autres. Péritonite biliaire : cette inflammation particulière est généralement due à la rupture du canal cholédoque ou du canal cystique qui conduisent la bile de la vésicule biliaire vers le duodénum, parfois à la rupture de la vésicule elle-même. Cet accident peut être consécutif à la présence de lithiases biliaires (calculs dans la vésicule ou les conduits biliaires) particulièrement agressives et qui déchirent les parois. Péritonite chimique : il s'agit au départ d'un ulcère duodénal (le duodénum est la première partie de l'intestin grêle, à la sortie de l'estomac) qui provoque une perforation du duodénum. La sortie des liquides digestifs provoque une brûlure péritonéale et une exsudation dans les mésos (nom donné aux replis du péritoine, mais qui peut aussi désigner tout moyen d'attache d'un organe) d'un liquide très riche en protéines. En général, ce liquide est aseptique (ne contient pas de germes), mais il se surinfecte fréquemment. Péritonite chronique : c'est une forme d'inflammation qui s'installe progressivement et durablement, et qui nécessite des soins médicamenteux importants, d'autant plus qu'elle est généralement associée à des pathologies lourdes, comme les cancers digestifs et/ou la tuberculose, actuellement en recrudescence inquiétante. Péritonite diaphragmatique : forme particulière et très localisée de la péritonite, dont l'inflammation n'atteint que la face inférieure du diaphragme, muscle qui sépare la cavité thoracique de la cavité abdominale (ou péritonéale). Péritonite diffuse généralisée : forme sévère de péritonite qui se propage très rapidement à tout le péritoine et donc à tous les organes de la cavité péritonéale. La péritonite diffuse généralisée (ou aiguë généralisée) se traduit par une paralysie intestinale, des douleurs abdominales intenses et généralisées, une altération rapide de l'état général, un "ventre de bois", résultant du fait que les muscles et le péritoine sont très contractés. L'hospitalisation doit être faite en urgence, dans un service de réanimation chirurgicale qui soignera la cause (suture d'une déchirure, drainage de la cavité abdominale . . .). Une antibiothérapie est de règle. Péritonite encapsulante : c'est une variété particulière de péritonite, dans laquelle l'intestin est progressivement entouré (emprisonné) dans une pseudo-membrane, qui n'est pas le péritoine, et se présente comme lisse, incolore et parfois très épaisse. Cette fausse membrane représente une gêne importante en cas de transplantation d'organe (hépatique par exemple), d'autant plus qu'elle évolue généralement vers une fibrose péritonéale et/ou des épisodes répétés d'occlusion intestinale. Péritonite enkystée : est caractérisée par une localisation bien précise, limitée par ses adhérences. Le traitement est essentiellement chirurgical, d'autant plus que ces adhérences peuvent provoquer une occlusion intestinale. Péritonite gélatineuse : ou maladie gélatineuse du péritoine. Elle résulte de l'accumulation dans la cavité péritonéale, de mucine (glucoprotéine liquide, constituant principal du mucus). Il en résulte un abdomen très distendu, uniformément mat. Le médecin pratique une ponction abdominale avec une aiguille de gros calibre, pour prélever et analyser la mucosité. On a observé cette pathologie (relativement rare) chez les sujets ayant des cystadénomes ou des cystadénocarcinomes. Péritonite génitale : cette affection peut survenir par rupture d'un pyosalpinx (accumulation de pus dans une trompe de Fallope) lors d'une échographie ou d'un toucher vaginal. Péritonite gonococcique : cette péritonite est généralement consécutive à une péritonite du foie (périhépatite) et/ou de la vésicule biliaire, avec infection par des germes du type Chlamydia, Gonocoque ou Trachomatis (antécédents d'infections génitales). Elle se traduit par des symptômes "classiques" : douleur localisée, fièvre et rigidité de la paroi abdominale. C'est le syndrome de CURTIS qui est plus grave chez la femme, puisque cette infection peut s'étendre à l'appareil génital (endométrite, salpingite) avec risque de GEU (grossesse extra-utérine) et stérilité. Péritonite granulomateuse : cette forme de péritonite est caractérisée par la présence d'un processus inflammatoire sévère avec de nombreuses adhérences et des ganglions hypertrophiés. Les causes peuvent être nombreuses, notamment la tuberculose, des infections parasitaires par ascaris, maladie de Crohn, entre autres. Péritonite localisée partielle : cette expression désigne toute péritonite qui est d'étendue limitée et localisée à une région bien précise de l'abdomen. Elle doit toutefois être soignée avec avec le plus grand soin, car elle est susceptible d'évoluer en gagnant d'autres territoires de la cavité péritonéale. Péritonite méconiale : dans cette forme de péritonite, c'est le méconium qui pénètre dans la cavité péritonéale, après une perforation intestinale. Cette pathologie se rencontre fréquemment dans la mucoviscidose (jusqu'à 40% des cas). C'est l'iléite (inflammation de l'iléon) méconiale qui provoque une accumulation de méconium épais au point qu'il obstrue l'iléon distal. Il en résulte, dans la grande majorité des cas, une atrésie de l'iléon, suivie d'une perforation de l'intestin. La péritonite méconiale, même opérée dès que l'état général du fœtus ou du nouveau-né le permet, provoque une mortalité de 60% des cas. Péritonite pelvienne ou pelvipéritonite : elle résulte souvent de l'inflammation de l'une ou des 2 trompes (salpingite) et dans ce cas, l'inflammation péritonéale qui en résulte reste en principe localisée au petit bassin, d'où son appellation de péritonite pelvienne. Péritonite plastique : certaines péritonites localisées se manifestent par une réaction inflammatoire des organes avoisinants : c'est la péritonite plastique, appelée plus couramment "plastron". Sur la zone concernée, les muscles abdominaux se défendent en se contractant au point de constituer un véritable blindage de la paroi abdominale. Péritonite septique ou bactérienne ou infectieuse : contrairement à la péritonite aseptique, elle est toujours due à la présence et au développement de germes microbiens. Il en résulte la formation d'une quantité plus ou moins importante de pus (colonies bactériennes pyogènes) qui nécessite des soins hospitaliers, avec drainage de la cavité péritonéale et antibiothérapie pendant une période pouvant atteindre plusieurs semaines. Cette péritonite, dite aussi purulente, survient fréquemment après perforation colique (c'est-à-dire au niveau du côlon). Elle est qualifiée de stercorale si l'abcès se créé sur un diverticule du sigmoïde (segment du côlon) et su il existe une communication entre cet abcès et la lumière du côlon (c'est-à-dire l'intérieur du côlon). En fait, on appelle péritonite colique toute péritonite résultant d'un accident de type perforation qui se produit au niveau du côlon. Péritonite postopératoire : elle se révèle par des douleurs souvent très localisées, des nausées associées à des troubles du transit (diarrhées ou constipations), et une fièvre permanente comprise entre 38 et 39°C. A l'examen, la paroi de l'abdomen est localement dure et douloureuse au toucher, produit un son plus mat à la percussion. Parmi les causes les plus fréquemment rencontrées : lâchage d'une anastomose digestive, présence d'une perforation digestive pouvant être spontanée ou résultant de l'intervention chirurgicale, présence d'un corps étranger, de contenu digestif etc. Les zones les plus fréquemment touchés sont la région située sous le diaphragme (abcès sous-phrénique) et le cul-de-sac de Douglas (douglassite). Comme pour beaucoup d'autres formes de péritonites, le traitement consiste essentiellement en un drainage et une antibiothérapie. Péritonite primitive : une péritonite est qualifiée de primitive lorsqu'elle n'est due ni à une perforation viscérale, ni à un processus inflammatoire de la cavité abdominale ou de son entourage, ni à une plaie pénétrante. On rencontre de moins en moins cette forme de péritonite, qui semble être liée essentiellement à la présence d'un streptocoque hémolytique ou d'un pneumocoque. Cette forme primitive apparaît aussi chez les patients ayant une cirrhose ou une ascite et, dans ce cas, c'est souvent Escherichia coli (bactérie normalement présente dans le tube digestif) qui est responsable. A noter que toutes les autres formes de péritonites peuvent être qualifiées de secondaires. Péritonite séreuse : cette forme se caractérise par la production d'une grande quantité de sérosité dans la cavité péritonéale. En fait presque toutes les péritonites pourraient être qualifiées de séreuses, puisque le péritoine est une séreuse (membrane à double feuillet : le viscéral qui adhère à l'organe et le pariétal qui est contre la paroi de la cavité qui abrite l'organe). Péritonite traumatique : elle résulte d'un choc ou accident ayant entraîné la rupture d'un ou plusieurs organes : vésicule biliaire, intestin grêle ou côlon, entre autres. Les symptômes sont les mêmes que pour les autres formes de péritonite : douleurs localisées pouvant être violentes, rigidité de la paroi abdominale, fièvres et nausées etc. Péritonite tuberculeuse : très fréquente autrefois, elle tend aujourd'hui à régresser et est due à la présence d'un ou plusieurs foyers tuberculeux. Ces péritonites évoluent en principe vers des formes ascitiques (accumulation de liquide dans la cavité péritonéale). Là encore, le drainage est de règle, en plus des médicaments pour traiter la tuberculose et son agent causal : Mycobacterium tuberculosis.
© Georges Dolisi

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